Informacje ogólne: Imię i nazwisko * Email * Numer kontaktowy * Miasto * Charakter pracy * siedzącyumiarkowana ilość ruchudużo ruchunie pracuje Dodatkowe informacje dotyczące pracy stała pora przerwy na posiłekelastyczne godziny przerwy na posiłekdużo czasu w samochodzie lub tereniemożliwość podgrzania posiłkupracuje na home office Poziom stresu w życiu codziennym i pracy * ---12345678910 Masa ciała w kg * Wzrost w cm * Obwód talii Obwód bioder Wiek * Cel dietoterapii * redukcja masy cialabudowa masy ciałazmiana składu masy ciała bez istotnych zmian masypoprawa nawyków żywieniowychpoprawa stanu zdrowiapoprawa wyników w sporcieinne Aktywność fizyczna - opisz jak wygląda Twój plan treningowy na przestrzeni tygodnia(dzień tygodnia, godziny treningów + ich intesywność Stan zdrowia: Czy masz zdiagnozowane jakieś choroby przewlekłe * Czy masz zdiagnozowane jakieś alergie * pokarmowewziewneinnenie mam Przyjmowane leki * Przyjmowane suplementy * Długość cyklu miesiączkowego (dotyczy kobiet) 28 dniDo 32 dniKrótszy niż 28 dni lub dłuższy niż 32 dniNie dotyczy Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną (dotyczy kobiet) TakNie Czy występuje u Ciebie któreś z poniższych objawów (dotyczy kobiet) PMSZwiększenie masy ciała powyżej 1 kg przed miesiączkąBardzo bolesne i obfite miesiączkiZaburzenia miesiączkowaniaNie dotyczy Dieta: Czy stosujesz jakąś specjalną dietę? bezglutenowabezmlecznafleksitarianizmwegetarianizmweganizmeliminacyjna Ile dziennie jesz posiłków * 1 lub 2345więcej Co zazwyczaj jesz na poszczególne posiłki Śniadanie * Drugie śniadanie * Obiad * Podwieczorek * Kolacja * Inne Co pijesz w ciągu dnia * Woda mineralnaWoda z kranuKawa czarnaKawa białaHerbata czarnaHerbata biała lub zielonaHerbata ziołowaSoki warzywneSoki owocoweNapoje gazowane Ile zazwyczaj pijesz w ciągu dnia * Do 1.5l płynów2-3l płynówpowyżej 3l płynów Ile miesięcznie wydajesz na dietę * Do 500 złDo 1000 złDo 1500 złPowyżej 1500 zł Dodatkowe prośby odnośnie jadłospisu/schematu diety * Śniadanie wytrawneŚniadanie na słodkoSzybkie posiłkiObiad na dwa dniObiad i kolacja taka samaKolacja na ciepłoInneJakie Preferencje żywieniowe * Owsianka Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Jaglanka Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Kasza jaglana (na słono) Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Kasza pęczak Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Kasza gryczana Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Makaron pełnoziarnisty Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Makaron z semoliny Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Ryż Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Makaron ryżowy Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Komosa ryżowa Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Amarantus ekspandowany Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Ziemniaki Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Bataty Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Chleb żytni na zakwasie Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Orzechy i migdały Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Wiórki kokosowe Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Pestki dyni Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Nasiona słonecznika Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Masło orzechowe Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Kakao Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Jajecznica Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Omlet Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Jajko sadzone Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Jajko gotowane Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Ryby pieczone, gotowane lub smażone Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Łosoś wędzony Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Tuńczyk z puszki Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Krewetki i owoce morza Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Mięso z kurczaka Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Mięso z indyka Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Wołowina Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Wieprzowina Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Masło Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Jogurt naturalny Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Twarożek Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Serek wiejski Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Mozzarella Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Ser feta Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Ser kozi Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Oliwa z oliwek Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Masło Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Olej kokosowy Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Soczewica Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Fasola Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Cieciorka Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Hummus Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Tofu Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Pomidor Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Pomidory z puszki Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Pomidory suszone Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Ogorek Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Papryka Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Sałata Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Szpinak Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Jarmuż Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Cebula Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Czosnek Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Bakłażan Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Cukinia Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Pieczarki Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Grzyby leśne Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Marchew Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Kalafior Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Brokuły Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Oliwki Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Kapary Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Awokado Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Owoce cytrusowe Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Jabłko Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Gruszka Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Śliwki Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Brzoskwinie i nektarynki Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Morele Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Ananas Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Mango Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Owoce jagodowe Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Owoce suszone Bardzo lubięLubięNie lubięNie wiem Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych